TRATAMIENTO

Las medidas generales, el manejo del paciente inestable, la reposición de volumen e indicación de transfusión, y la orientación diagnóstica son similares a la HDA. Aproximadamente el 64% de los pacientes que cursan con HDB aguda requieren algún tipo de tratamiento: 1% con embolizacion angiográfica, 39% hemostasia endoscópica (termocoagulacion o inyectoterapia) y un 24% cirugía.(28)

Medidas generales

De manera inmediata y prioritaria se deben estimar las pérdidas hemáticas mediante la valoración de signos vitales fundamentales como son la tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de ortostatismo y diuresis.(21,23)

	Grado I	Grado II	Grado III	Grado IV
Pérdida de volumen	<750	750-1000	1500-2000	>2000
Pérdida de sangre	<15%	15-30%	30-40%	>40%
Frecuencia cardiaca	<100	>100	>120	>140
PA	Normal	Normal	Disminuida	Disminuida
FR	14-20	20-30	30-40	>35
Diuresis	>30	20-30	5-15	Despreciable
Estado mental	Normal/ leve ansiedad	Moderada ansiedad	Ansioso, confuso	Confuso, adormecido
Reemplazo volumen	Cristaloides	Cristaloides	Cristaloides y sangre	Cristaloides y sangre

Tabla 7. Escala de Forrest. Fuente: Kulwin MH. Basal cell epithelioma in smallpox vaccination scar-fifty years later. IMJ Ill Med J. diciembre de 1975;148(6):612-3.

Desde su admisión en urgencias se debe establecer un estricto control hemodinámico del paciente y unos cuidados que incluyen: (22)

• -        Monitorización: Tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, saturación de oxígeno.
• -        Canalización de 2 vías periféricas gruesas (16-18 F).
• -        Sondaje vesical y control de diuresis.
• -        Oxigenoterapia si se observa deterioro del nivel de consciencia o desaturación.

En este momento de realizará una evaluación física inicial, que incluye la valoración del nivel de consciencia y la perfusión tisular. Si el paciente está hemodinámicamente inestable o bien hay evidencia de hemorragia masiva se debe iniciar de manera inmediata la reposición de volumen. Ésta se realiza con cristaloides (suero salino 0,9% o lactato de ringer) a ritmo de 1000-2000 cc/h. Se han de evitar las soluciones hipotónicas (suero glucosado). Para una expansión más rápida pueden usarse soluciones coloides. En situaciones de shock hemorrágico debe indicarse la transfusión de hematíes a la mayor brevedad posible.(26,27)

Si el paciente no responde a las medidas de resucitación, y permanece inestable, se debe valorar la necesidad de valoración quirúrgica para control de la hemorragia, en ocasiones sin poder esperar a realizar otras pruebas diagnósticas. Un paciente que presenta hemorragia digestiva debe ser mantenido bajo vigilancia durante su estancia en el servicio de urgencias mientras la hemorragia no sea controlada y debe ser reevaluado de forma periódica para detectar cualquier cambio que pueda indicar un empeoramiento clínico y un cambio de actitud clínica.(27)

Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento de estos pacientes es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea. Posteriormente, la gravedad y evolución de la hemorragia determinarán tanto la exploración diagnóstica inicial como el tratamiento. En la mayoría de los casos la HDB es autolimitada. (26)

Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es masiva o persistente y será necesaria la intervención terapéutica. El diagnóstico de certeza del origen del sangrado es un aspecto esencial del tratamiento. Aunque clásicamente la hemorragia persistente se ha controlado mediante resección quirúrgica, los avances endoscópicos y angiográficos ofrecen en la actualidad nuevas opciones terapéuticas. (19)

En caso de hemorragia persistente el tratamiento endoscópico es en general el tratamiento inicial de elección. Si éste fracasa se deberá recurrir a la cirugía, siendo el tratamiento angiográfico una buena alternativa, sobre todo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.(28)

Indicaciones para transfusión sanguínea

-        Paciente que no remonta tras infusión rápida de 2000 cc de cristaloides.

-        Pérdida > 30%.

-        Hemoglobina < 8 gr/dl o Hto < 25%.

-        Hb entre 8-10 gr/dl que presente síntomas derivados de la anemia o se sospeche sangrado activo.

-        Enfermedad cardiovascular: objetivo Hb > 10 gr /dl.

Tratamiento endoscópico

El tratamiento endoscópico es una opción cuando la colonoscopia demuestre una lesión con hemorragia activa o con signos de hemorragia reciente de alto riesgo de recidiva como vaso visible o coágulo adherido. Sin embargo, la incidencia de hemorragia activa o de estos signos de hemorragia reciente es baja. En un estudio reciente la colonoscopia demostró sangrado activo o signos de hemorragia de riesgo en aproximadamente el 20% de los pacientes con hemorragia por divertículos. Es probable que en la práctica clínica habitual esta incidencia de lesiones con signos de hemorragia reciente tributarias de tratamiento sea aún más baja.(16,23)

El tratamiento endoscópico mediante la inyección de adrenalina asociada a diferentes agentes hemostáticos, distintos tipos de coagulación y métodos mecánicos (ligadura con bandas elásticas o colocación de clips metálicos), puede conseguir la hemostasia prácticamente en cualquier lesión sangrante.

El tratamiento endoscópico se ha utilizado con éxito en la hemorragia por divertículos de colon en casos aislados y los resultados de un estudio reciente sugieren que este tratamiento previene la recidiva de la hemorragia por divertículos y la necesidad de tratamiento quirúrgico. (22)

Sin embargo, la eficacia del tratamiento endoscópico deber ser aún evaluada en estudios prospectivos controlados con mayor número de pacientes. Las lesiones vasculares son otra causa de hemorragia digestiva que han sido tratadas con éxito mediante distintas técnicas hemostáticas endoscópicas. Sin embargo, dentro de este término se incluyen frecuentemente lesiones vasculares distintas en las que los resultados terapéuticos son difícilmente comparables. (20)

Por ejemplo, la lesión de Dieulafoy suele ser una lesión única y, si puede ser localizada con precisión, el tratamiento endoscópico con cualquier modalidad consigue generalmente la hemostasia definitiva a largo plazo. En cambio, la angiodisplasia de colon es una lesión difusa y, aunque el tratamiento endoscópico consigue la hemostasia de la hemorragia aguda en la mayoría de los casos, el elevado riesgo de recidiva durante el seguimiento sugiere que este tratamiento no modifica significativamente la historia natural de la hemorragia por esta lesión.(24)

Tratamiento angiográfico (26,27)

La embolización mesentérica es una alternativa terapéutica cuando la arteriografía demuestra hemorragia activa. La disponibilidad de microcatéteres que permiten la cateterización y embolización superselectiva del vaso sangrante ha mejorado la seguridad de este procedimiento al minimizar el riesgo de necrosis isquémica, y ha renovado el interés por este tratamiento. Series recientes indican una eficacia hemostática de aproximadamente el 90% con un riesgo de recidiva muy bajo o prácticamente nulo, mientras que el porcentaje de complicaciones también es razonable, situándose alrededor del 10%.

Sin embargo, aún no se dispone de ensayos clínicos controlados definitivos. Será necesario comparar estos resultados con la eficacia y seguridad de la alternativa quirúrgica en estas condiciones. Por el momento y debido al riesgo potencial de complicaciones graves, es aconsejable una selección cuidadosa de los pacientes, reservando esta técnica para los casos de hemorragia masiva o persistente en pacientes de edad avanzada y con enfermedades asociadas en los que está indicado el tratamiento quirúrgico pero el riesgo quirúrgico es inaceptable.

Tratamiento quirúrgico

El 15 a 25% de los sangrados diverticulares requieren cirugía; también se ha estimado, que el 60% de los pacientes con EDC que en las primeras 24 horas reciben más de 4 unidades de sangre requieren tratamiento quirúrgico. Un paciente es potencialmente quirúrgico si ha recibido más de 6 subunidades en 24 horas o si persisten los signos de shock a pesar de los esfuerzos de reposición. Si el sangrado persiste o recurre se recomienda no retardar la cirugía, porque se incrementan los niveles de morbilidad y mortalidad. (17)

El tratamiento quirúrgico de urgencia está indicado en general en pacientes con hemorragia persistente en la que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras técnicas. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia determinada por la persistencia de la ésta, la repercusión hemodinámica y/o los elevados requerimientos de transfusión sanguínea, es el factor principal para establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia. (17)

En un estudio, el tratamiento quirúrgico no fue en general necesario en los pacientes que requirieron menos de 4 U de concentrado de hematíes en 24 h, mientras que se operaron un 60% de los que recibieron más de 4 U. Sin embargo, otros factores como el riesgo quirúrgico individual por la edad avanzada y presencia de enfermedades asociadas graves también contribuyen a esta decisión. (17,18)

Los resultados del tratamiento quirúrgico son variables y dependen esencialmente de la localización precisa del origen del sangrado. Cuando se ha identificado con seguridad el origen del sangrado la resección segmentaria es una opción correcta, ya que se asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad el origen de la hemorragia, la resección segmentaria a ciegas no debería realizarse por estar asociada a una elevada incidencia de recidiva de la hemorragia (35-75%) y de mortalidad (20-50%), por lo que sería preferible la colectomía subtotal.(23)