GENERALIDADES

Epidemiología 

La HDB simboliza aproximadamente el 20% de todos los casos de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 20 casos por 100.000 habitantes cada año. Sin embargo, esta complicación se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada y el envejecimiento progresivo de la población la está convirtiendo en un motivo de ingreso en el hospital cada vez más frecuente. 

De hecho, un estudio reciente de base poblacional demuestra que la HDB se asocia a una mayor mortalidad que la hemorragia digestiva alta (HDA) (8,8% HDB versus 5,5% HDA), a hospitalizaciones más prolongadas y a una mayor utilización de recursos sanitarios que la HDA. En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada.

Etiología y factores de riesgo

La etiología de la HDB es variable según el grupo de edad. Excluida la patología anorrectal benigna, en niños y jóvenes las causas más habituales son el divertículo de Meckel, los pólipos juveniles y la enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que en adultos y ancianos los divertículos y la angiodisplasia de colon son las causas más comunes.

El 80% de casos tienen su origen a nivel colorrectal, y se estima que sólo un 10% se localiza en el intestino delgado. Aproximadamente en un 10% de casos no se consigue establecer el diagnóstico de certeza. Cada vez se da mayor importancia al posible papel etiológico del ácido acetilsalicílico (AAS) y los AINE en la HDB.

Niños y adolescentes	Adultos y jóvenes	Adultos > 60 años
Hemorroides y/o fisura Divertículo de Meckel Enfermedad inflamatoria intestinal	Hemorroides y/o fisura anal Divertículos Enfermedad inflamatoria intestinal	Divertículos de colon Angiodisplasia Colitis isquémica Pólipos y cáncer.

Tabla 1. Etiologia de HDB. Fuente: González V. F, Pinto L. A. Hemorragia digestiva alta en paciente con cistoadenoma mucinoso de páncreas. Rev Chil Cir. [Internet]. 2013 [citado 21 de Octubre de 2017];69(1):73-6.

Clasificación

HDB Aguda

Con compromiso hemodinámico significativo, que requiere estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla. Puede ser masiva o moderada según exista o no compromiso hemodinámico. Si es masiva, la presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática nos indica su gravedad, y se corresponde generalmente con una pérdida sanguínea superior al 15% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hora. 

La hemorragia aguda es moderada cuando acontece una compensación hemodinámica inicial con restauración gradual del volumen y contenido plasmático, aunque pueden necesitarse varios días antes de restaurar la homeostasis. En este intervalo, una pequeña hemorragia adicional puede originar una descompensación hemodinámica más rápida.

HDB Crónica

Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre roja por el recto (rectorragia) sin anemia o compromiso hemodinámico. Puede causar en cualquier nivel del tubo digestivo. La pérdida de sangre suele ser muy lenta o intermitente y suele comenzar como anemia ferropénica, principalmente en la mujer. Se puede manifestar como sangre oculta en heces, melenas intermitentes o rectorragias pequeñas e intermitentes que es el patrón más común de la hemorragia digestiva crónica.

Diagnostico

Anamnesis

La anamnesis y la exploración física pueden aportar datos que contribuyen a orientar la causa de la hemorragia. La anamnesis incluirá hábitos tóxicos, consumo de medicaciones gastro lesivas o que puedan exacerbar la hemorragia (AAS, AINE, anticoagulantes o inhibidores de la recaptación de serotonina), enfermedades o intervenciones quirúrgicas previas, episodios hemorrágicos previos, cambio de ritmo deposicional, dolor abdominal y pérdida de peso. (20) La historia personal o familiar de epistaxis, hemorragia dental, metrorragias o aborto recurrente hacen considerar la posibilidad de enfermedad de Rendu-Osler, o coagulopatías congénitas. (23)

 Exámen físico

Algo característico de esta entidad clínica es la forma de presentación de la hemorragia, que en el caso de la HDB suele ser en forma de hematoquecia. Sin embargo el aspecto puede ser de melena en casos de hemorragia procedente de tramos altos del intestino delgado o en hemorragias de bajo débito del colon derecho. Por otra parte, algunas hemorragias altas se manifiestan como hematoquecia, por lo que debe tenerse en cuenta esta posibilidad durante el diagnóstico de una HDB (hasta un 10% de las hemorragias supuestamente bajas tienen en realidad un origen alto).(22)

La sintomatología acompañante puede ser orientativa: el dolor abdominal sugiere una etiología isquémica o inflamatoria, mientras que los divertículos y la angiodisplasia causan hemorragia indolora. El dolor anal acompaña a la hemorragia producida por fisura anal o hemorroides. La hemorragia acompañada de diarrea sugiere enfermedad inflamatoria intestinal o infección, mientras que el estreñimiento puede asociarse a proceso neoformativo o hemorroides. El cambio de ritmo deposicional debe hacer sospechar un proceso neoplásico, sobre todo en mayores de 50 años.(21)

En la exploración física es fundamental la exploración anal con tacto rectal para comprobar la presencia de sangre y evaluar la presencia de patología anorrectal benigna o masas rectales. La exploración física puede demostrar lesiones cutáneas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler, hiperlaxitud cutánea, así como estigmas de hepatopatía crónica. En abdomen se buscarán visceromegalias o masas abdominales.(23)

Exámenes complementarios

-        Exámenes de laboratorio(6)

A todo paciente que curse con un sangrado digestivo, al igual que la hemorragia digestiva alta, se le debe solicitar una batería de exámenes de sangre, los cuales no nos orientaran a conocer la causa del sangrado, pero si para evaluar la gravedad del proceso hemorrágico.

Hemograma seriado: La determinación inicial permite valorar de manera provisional la presencia de anemia y/o plaquetopenia. Estos datos iniciales deben reevaluarse en las siguientes horas de para determinar la posible necesidad de transfusión de hemoderivados. La presencia de leucocitosis puede orientar hacia una patología de origen inflamatorio y/o isquémico.

Hematocrito: Para evaluar la perdida de globulos rojos secundario al proceso hemorrágico. Dependiendo del nivel de pérdida puede resultar necesario transfundir unidades de globulos rojos. En el caso de pacientes con poco tiempo de evolución a raíz del inicio del cuadro el hematocrito puede resultar falsamente normal debido a que se encuentran hemoconcentrados.

Grupo ABO y Rh: Todo paciente cursando una hemorragia disgestiva se encuentra en riesgo de necesitar transfusiones, motivo por el cual es indispensable conocer el grupo sanguíneo.

Hemostasia: La alteración de la coagulación puede ser subsidiaria de corrección con vitamina K, plasma fresco congelado y/o factores de coagulación.

Otros: Dependiendo de los antecedentes del paciente y de la gravedad del cuadro, es necesario la solicitud de otros exámenes como recuento de plaquetas, función renal y ECG.

-        Colonoscopia

La colonoscopia es en general la investigación inicial en esta situación por su sensibilidad y seguridad y por su potencial terapéutico. Sin embargo, aunque la colonoscopia evidencia lesiones potencialmente sangrantes en la mayoría de los casos, a menudo no es posible asegurar que la lesión observada sea la causa, si ésta no presenta signos de hemorragia reciente. (23) Su ejecución está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria. Para obtener un buen rendimiento diagnóstico es imprescindible conseguir una buena limpieza del colon, lo que se puede conseguir mediante la administración de solución evacuante oral en un período de 3-4 horas.(23,24)

-        Arteriografía mesentérica

La arteriografía mesentérica selectiva puede demostrar extravasación de contraste cuando exista hemorragia activa con un débito superior a 0,5 ml/min. La positividad global de la arteriografía en la HDB oscila entre el 27% y el 77% (media: 47%), pero aumenta hasta un 61-72% en pacientes con hemorragia activa que cursa con compromiso hemodinámico o con elevados requerimientos transfusionales. La arteriografía mesentérica selectiva puede ser la primera exploración en pacientes con hemorragia masiva, o es una alternativa cuando la hemorragia persiste o recidiva y la colonoscopia no consigue establecer el diagnóstico definitivo. (24)